Начинающим психотерапевтом быть нелегко: в этот период мы особенно чувствительны к оценкам коллег, болезненно реагируем на ошибки и неудачи, сомневаемся в собственной компетентности, учимся признавать свои ограничения. Даже для опытных терапевтов нарциссические пациенты относятся к категории “трудных”, а для молодого специалиста – это настоящий вызов!

Тем интереснее читать о клинических наблюдениях молодого гештальт-терапевта о личном опыте работы с нарциссическими личностями. Не говоря уже о том, что узнать о происходящем за закрытыми дверями психиатрической клиники – большая редкость.

Нарциссическое нарушение

Что мы понимаем под нарциссическим нарушением? Это проблемы, связанные с самоценностью человека и поддержанием самоуважения, которые важны настолько, что личность становится поглощенной исключительно собой. Это группа пациентов, в которой можно выделить лица, что называется с чистым нарциссическим нарушением или нарушением собственного Я, что звучит более мягко в моем восприятии, т. к. слово «нарциссический», видимо, как и слово «истерия», превращается в унижающий ярлык и способ проявления агрессии к таким людям, и к людям с вполне гармоничным характером.

В истории развития психотерапии известны основные теории нарциссических нарушений. Это теория Фрейда, где, в связи с аутоэротизмом и перверсией, проявляется инстинктивный аспект нарциссизма. В понимании Фрейда, оценивающий индивид сначала в аутоэротическом плане принимает собственное тело как предмет приложения своей любви: «Эго изначально находится в состоянии энергетической нагруженности влечениями и отчасти способно самостоятельно удовлетворять влечения в себе. Мы называем это состояние нарциссизмом, а возможность удовлетворения получила название аутоэротической» (ПСС 10т.,1915,с.227). Затем все же способ удовлетворения переходит к выбору в качестве объекта постороннего человека. Промежуточная между этими двумя (аутоэротизм и выбор объекта) фаза – фаза нарциссизма, как предполагает Фрейд, является в норме необходимой; представляется, что некоторые личности необычайно долго на ней задерживаются и это состояние влияет на личность на более поздних стадиях развития.

В процессе развития психоанализа теория нарциссизма начинает рассматриваться не только с учетом динамики влечений, но также с учетом объектной психологии. Общая основа теории объектных отношений в том, что более важны взаимоотношения между людьми, чем удовлетворение желаний. И поэтому здесь уделяется больше внимания главным объектам в мире ребенка, а также тому, какие образы и представления о них продолжают существовать в представлении взрослого. Гармоничный процесс развития ребенка возможен при достаточно хороших заботливых взаимоотношениях с родителями, когда ребенку позволительно быть тем, кем он является. У людей с нарциссическими нарушениями взаимоотношения носят функциональный характер, ребенку дают понять, что он хорош, потому что выполняет определенную функцию. Об объектных отношениях в более поздних работах упоминает и Фрейд, далее теория продолжает свое развитие в работах Мелани Кляйн, подходах Фейрнберна, Балинта, Винникота, Хартманна. Особый вклад в понимание закономерностей формирования личности внесли концепция Якобсона и концепция отделения и индивидуализации Малер. Они были подхвачены клиническими исследованиями и теоретическими разработками Кернберга, где он соглашается с этими авторами в том, что самые ранние процессы интериоризации характеризуются диадичностью, т.е. наблюдается полярность самости и объекта с учетом того, что репрезентации самости и объекта еще не дифференцированы. Теория объектных отношений Кернберга объединяет психоаналитическую теорию инстинктов с подходом Эго-психологии.

Также следует отметить и направление Сэлф-психологии и теорию собственного «Я» Хайнца Кохута. Автор предлагает совершенно иные подходы к лечению нарциссизма, метапсихологию и клинические объяснения, которые складываются на основе фрустрации нормальной потребности человека в идеализации, а затем деидеализации значимого объекта.

Целью статьи является попытка рассмотреть нарушения собственного Я с практической стороны, что я непосредственно наблюдаю в своей клинической повседневной работе, и описать особенности краткосрочной терапии с данной категорией клиентов.

Начало лечения: обращение за помощью

Обычно такие пациенты обращаются по просьбе родственников, которым проще рассказать о трудностях, нежели самим пациентам. Самостоятельно же такие пациенты обращаются, если они уверены в своей нарциссической безопасности, когда цель обращения либо специалист, к которому они обращаются, достойны этого.

Поводы к обращению бывают самые различные, от самых ярких и понятных: «Я особенная, но почему-то этого никто не замечает, и ко мне так не относятся», – до тяжелых и трагичных: «Нет будущего, жизнь прошла мимо меня, я просто инфантильный ребенок», – либо это достойные цели: «У меня все хорошо, хочу подготовиться к службе в Армии, стать сильнее психологически», – или: «Я настолько страстный мужчина, что это заставляет меня следить за бывшей женой, я даже могу в порыве страсти ее задушить». И многие другие жалобы, которые соответствуют таким диагностическим критериям как социальная фобия, тревожные расстройства, депрессивные эпизоды, ипохондрическое расстройство, употребление психоактивных веществ.

Практически всегда свое обращение или осознание психического расстройства вызывает у таких людей острое чувство стыда и унижения, что заставляет их искать особых специалистов (знакомых, сертифицированных, опытных, дорогостоящих). Это состояние и то, как с ним справляются клиенты, хорошо иллюстрирует рассказ моей супруги, работающей в отделении неврозов. Одна ее пациентка попросила встречаться с ней 1 раз в две недели, а не каждую неделю, мотивируя это тем, что тогда она будет ее клиентом, а не пациентом, что будет менее травматично для ее самолюбия.

Как правило, они длительно и стойко стремятся держаться за болезнь или симптом, причем перед встречей пытаются узнать об этом побольше, чтобы быть «компетентными». При встрече можно заметить очень элегантный и привлекательный внешний вид, который является результатом постоянного внимания к своей внешности, даже при очень тяжелом субъективном состоянии. Зачастую эти люди противятся или недовольны диагностическим тестированием или опросом. Отмечаются две основных тенденции: либо это отрицание проблем: «Да нет, я не страдаю комплексами, у меня все нормально вот только…», либо это слишком трагичные жалобы и истории, слишком жестокое самообвинение.

И первое время очень сложно удержать контакт, так как пациенты отчетливо и ясно пытаются восстановить свое самоуважение, пострадавшее уже от факта обращения за помощью. Конечно же, иногда терапевтические отношения сами по себе являются расширением их нарциссизма, но такой вариант практически не встречается при обращении в государственные психиатрические медицинские учреждения. Поэтому понятно, что в этом случае необходимо быть очень чувствительным к своим мыслям, чувствам, возможным интерпретациям, чтобы они не являлись еще одной нарциссической травмой.

Первый прием: интересные наблюдения

Итак, человек пришел за помощью. Очень интересно отметить то, как такие люди выбирают себе место в моем кабинете, что сам я не мог долго понять, так как такие пациенты встречаются не все сразу, а периодически, в течение вот уже трех лет. В этом помогло мое знакомство с психоанализом и развитая в связи с этим наблюдательность по поводу повторяющихся событий. И, как любое открытие, понимание этого произошло вдруг. Это было пасмурное утро, как всегда я встретил пациентку у двери. Да, она была по «договоренности» и в первый раз, прошла и села в мое кресло. Настроение у меня было не слишком радостное, а тут еще и кресло мое заняли, хотел попросить пересесть, но что-то не дало, внутреннее ощущение, которое подсказывало «первая встреча, авторитеты психиатрии говорят, что о человеке можно узнать в то время, когда он идет от двери кабинета к стулу…». И я все-таки «скрипя сердцем», да-да в тот день именно «скрипя сердцем», сел на диван. Клиентка начала свой рассказ, но чувство неудобства и необычности (к креслу привыкаешь) заставляло периодически мозг думать: почему в кресло, почему так села, почему не иначе, что заставило – и вот она, яркая энергичная мысль, пронзившая мой мозг – ведь она не первая, были и другие, что-то в этом должно быть, но это потом, после. Когда закончилась встреча, я быстро стал пересаживаться с кресла на диван, проверяя свою гипотезу. В итоге оказалось, что это кресло обладает некоторой особенностью, которую я раньше не замечал и самое интересное, что и пациенты, выбиравшие его, были похожи. С тех пор это был еще один знак характеристики людей.

Если контакт все-таки установлен, то дальше работа идет с высоким уровнем сопротивления, что и отличает этих людей от другой категории клиентов.

Особенности контакта с нарциссическими пациентами

Такие пациенты осложняют сотрудничество, если это можно назвать сотрудничеством, своей пассивностью, постоянными отклонениями от темы, не способностью выполнять согласованные планы по достижению цели. Ждут, пока все произойдет само собой, пока кто-то другой сделает за них работу, и берегись терапевт, если этого не происходит. Самое «безболезненное», что они могут сделать, это прервать терапию из-за нереализованных ожиданий, не обсудив с терапевтом, а могут совершать то, что всем известно под словом «обесценивание», причем не только в диадных отношениях врач-пациент, но и распространяя этот процесс на более широкое окружение. Часто такие люди могут пропускать встречи, не сообщив об этом, считая это само собой разумеющимся, позволительным приходить тогда, когда захотят. Приходится учиться справляться с собственными реакциями, которые могут быть сильными и весьма негативными, учиться избегать неуместного напряжения.

При работе с такими пациентами встречаешься со своим собственным желанием получить одобрение и собственным всемогуществом, проблемой доверия в отношениях, а также ощущением одиночества. В связи с этим, то ли чтобы получить одобрение, то ли чтобы преодолеть одиночество и сблизиться, то ли чтобы терапия была эффективной, а может все вместе, пытаешься использовать различные стратегии для вовлечения пациента в процесс терапии. Однако часто это приводит только к повышению фрустрации для терапевта. Хотя иногда такие стремления нравятся пациентам, и терапия может еще продолжаться некоторое время, но эффективности в этом мало. Еще характерны для таких пациентов попытки нарушить установленные границы психотерапии: особые отношение с врачом, попытки изменять время посещений, «наводить порядок» в кабинете, стремление учить терапевта – всего это важно не допускать, хотя бывает соблазн получить за это щедрую похвалу.

Такие отношения в терапии, а также множество других напряженных моментов (например, пропускает сессию, а затем приносит с собой гору таблеток, трагичным и величественным тоном сообщает, что вчера хотел совершить суицид и что он передумал) вызывают желание с наслаждением обозвать его последним законченным нарциссическим психопатом и отказаться от терапии. Тебя охватывает чувство отчаяния и бесперспективности в лечении, ощущение, что время потрачено впустую на человека, который сосредоточен на себе и абсолютно не видит окружающих и пренебрежительно к ним относится. Но, если это выдержать, подойти к этому с пониманием трудной и травматической истории таких людей, поставить перед собой малые цели, например, попытаться помочь осознать хотя бы чувства терапевта, которые пациент вызывает, постепенно переходя к осознаванию недостатка эмпатии, мягко конфронтировать с его грандиозностью, понимая чувствительность к критике и связанные с этим способы защит, можно достичь продвижения, хотя бы и небольшого, что вообще-то уже придает смысл твоей работе.

Еще одна проблема встает при выписке и необходимости возвращения в прежнюю социальную среду. Появляется острая тревожная реакция, связанная с социальным статусом. Такая тревога бывает и у других пациентов, но с ней можно работать и это дает хорошие результаты. Для этой же категории пациентов тревога является чрезмерной, что снова заставляет прикладывать много усилий и времени для восстановления самооценки, что не всегда возможно. Иногда такие пациенты поступают повторно, тогда приходиться лечить их уже от этого тревожного состояния.

Опираясь на гештальт-теорию и рассматривая понятие доминантности в гештальте, можно сказать, что основной фигурой у пациентов с нарциссическим расстройством является потребность во внимании, уважении, положительной оценке, признании, успехе их собственного Я. Очень интересно и показательно наблюдать, как подобострастно они относятся к тем людям, от которых они этого ждут, как они их буквально очаровывают, и в тоже время проявляется грубое бесцеремонное отношение к людям, которые не являются для них «нарциссическим зеркалом». Исходя из их поведения, а также по их личным самоотчетам, эта потребность является для них особо важной, преобладающей над остальными. Встает вопрос: что поддерживает значимость, на каком фоне формируется эта фигура? Пока, исходя из практических наблюдений, я наблюдал два варианта прошлого опыта, формирующего этот фон и заставляющего фиксироваться на этой потребности. Либо это условия среды, семьи, коллектива, которые возводят эту потребность в ранг основных ценностей, со всеми вытекающими отсюда последствиями и в связи с этим формируют характер хамелеона, который подстраивается под эту потребность или в худшем случае полностью отождествляет себя с грандиозностью, успехом, властью, что со стороны выглядит явно патологично. Либо это постоянная хроническая фрустрация этой потребности, что приводит к формированию собственного негативного отношения к себе и, как следствие, невозможность в последствии насытиться.

Как видно из выше сказанного, вид конфликта у таких людей будет значительно отличаться, хотя интроективная природа его очевидна. И самое главное, что обращение за помощью является фрустрирующим событием для этой потребности (где уж тут уважение, если обращаешься в псих. больницу), что и вызывает такое сильное сопротивление в работе.

Рассматривая функционирование self, в работе сталкиваешься с очень сильным подавлением функции Id, практически полной его недоступностью за исключением имеющихся симптомов, и очень развитой «личностью», персоной. Ориентируются такие личности с помощью интроецированных понятий, которыми оперируют и которым пытаются соответствовать. С этими понятиями неразрывно связан механизм проекции, который является защитой этих самых интроектов. Здесь и проявляется частичная потеря функции Эго и замещение осознанного выбора интроективно-проективным механизмом. Собственные желания такого субъекта замещены желаниями другого значимого человека, который определяет что лучше, что достойнее. Возможно, это связано со способом получить таким образом признание другого человека, который одобряет этот выбор. Под всем этим ощущается огромный нереализованный период зависимости.

В контакте эти люди требовательные, стараются занять доминирующую роль, терапевт для них обезличен. В лучшем случае тебя называют «доктор», в худшем: «А вы знаете, я вас никак не представлял,.. ну просто человек, пытающийся мне помочь». Границы Я прочные, ригидные, жесткие, и клиент боится посягательства на них. Всячески избегает нового опыта, боится потери контроля, что вызывает чрезмерное и невыносимое чувство беспомощности. Сам контакт с новым вызывает катастрофическое чувство тревоги, что требует еще большего усиления контроля над ситуацией и своим поведением. Здесь сталкиваешься с явлением, которое напоминает собой эготизм, но проявляется в начале контакта, когда человек не может начать фазу контактирования, даже если фигура определена, из-за чрезмерного обдумывания последствий для его персоны.

Условия краткосрочной терапии таковы: это 7- 10 сессий, через день, по 50 минут , 1-2 сессии диагностические. После диагностики я провожу работу над определением пациентом своих чувств, их отреагированием. В этой категории пациентов отношение к чувствам крайне негативное, осознание «здесь и теперь» очень низкое. Такие люди не видят надобности в чувствах, считают ориентацию на чувства бессмысленной, бесполезной, не видят связи своего состояния с характером переживаний. Частый ответ «ничего не чувствую», «какой смысл от этих чувств». Процесс осознания своих чувств, их проявление осложняется переживанием стыда, ощущением неудобства, дискомфорта. Приходится объяснять, рассказывать, стимулировать их определение и выражение. И, конечно же, в этот период делать это надо уважительно с максимальной поддержкой, одобрением и принятием. Работа идет в основном с феноменологией пациента и основная задача сформировать некоторые навыки самоподдержки. Если это удалось, то пациент благополучно выходит из состояния обесцененности и униженности и переходит к ощущению своей грандиозности и хорошего состояния или даже триумфа над ситуацией, и вот здесь-то мы его и выписываем. Конечно, сказать в этом случае, что он как-то значимо изменился, мы не можем, однако обе стороны удовлетворены (пациент и система здравоохранения).

Хороших успехов можно достичь при применении медикаментозного лечения в связи с основным диагнозом по МКБ-10, формируя для таких людей «особую» терапевтическую среду, «особые» медикаменты, «особые» процедуры, «особые» отношения с врачом, удовлетворяя их нарциссические потребности. Хорошие результаты дает и создание конкурирующей атмосферы среди пациентов, где слава достается тем, кто скорее поправляется. Удачно это получается в групповых формах работы, когда нарциссическим пациентам ничего не помогает (этим они с успехом выделяются), постепенно они становятся лучшими знающими, некоторые из них начинают негласно вести групповые встречи и тянуть к выздоровлению других… либо наоборот. Конечно, в случае существенных расстройств собственного Я эти мероприятия являются облегчающими состояние до следующего возможного инцидента в их жизни. В индивидуальной терапии существенных успехов можно добиться в длительных отношениях, которые выходят за рамки краткосрочного обращения за медицинской помощь

Автор статьи – Александр Приступа, врач-психотерапевт

0 ответы

Ответить

Хотите присоединиться к обсуждению?
Не стесняйтесь вносить свой вклад!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *